BOALA ARTERELOR CORONARIANE – la indian – Stând pe vulcan
Există o posibilitate puternică a unui factor de risc genetic cu o prevalență ridicată a CAD și BCV la indieni și sud-asiaticii. Incidența, prevalența și mortalitatea, din cauza CAD prematură, la indieni și alți sud-asiatici au fost printre cele mai mari raportate pentru orice grup etnic din diferite țări. Prevalența CAD este cu 89% – 300% mai mare în rândul bărbaților indieni decât în rândul albilor din SUA. Ratele de mortalitate CAD au scăzut în diaspora indiană, dar rata de scădere este mai lentă decât ratele celor născuți în Marea Britanie. Multe studii confirmă o morbiditate și mortalitate mai mare la sud-asiaticii decât la albi în urma IMA, intervenția coronariană percutanată ( PCI) sau intervenția chirurgicală de bypass a arterei coronare (CABG).
India se confruntă cu o epidemie în creștere de CAD și BCV. Contribuția BCV la numărul total de decese și povara bolii în India aproape sa dublat din 1990. În 2016, se estimează că 2,8 milioane de indieni au murit din cauza BCV. În general, BCV a contribuit la 28% din totalul deceselor din India în 2016, comparativ cu 15% în 1990. Povara BCV variază semnificativ în India, Kerala, Punjab și Tamil Nadu având cea mai mare prevalență a CAD, colesterol ridicat, și hipertensiune arterială. BCV a devenit acum principala cauză de mortalitate în toate părțile Indiei, inclusiv în statele mai sărace și zonele rurale. Prevalența CAD a crescut de șapte ori în India urbană și de patru ori în zonele rurale între 1970 și 2013. Prevalența actuală de 14% în mediul urban și 7% în populația rurală. Numărul de pacienți cu CAD a crescut, de asemenea, la 24 de milioane în 2016.
India are în prezent cea mai mare sarcină a sindromului coronarian acut (ACS) și a IM cu supradenivelarea ST (STEMI) din lume. IM-denivelarea ST este forma obișnuită de prezentare, reprezentând două treimi din totalul IM acut în India. Estimări recente din studiul privind povara globală a bolii (GBD) arată că între 1990 și 2010, mortalitatea CAD în Asia de Sud a crescut cu 88% comparativ cu o scădere de 35% la nivel global. Se estimează că numărul deceselor cauzate de CAD în Asia de Sud va crește cu încă 50% până în 2030, cu excepția cazului în care sunt întreprinse eforturi preventive agresive.
Decese premature prin BCV la indieni
Grupul de lucru GBD (global burden disease) a definit mortalitatea prematură prin BCV ca fiind decesele cauzate de BCV care apar la persoanele cu vârsta <70 de ani. În Studiul Million Death, 62% din toate decesele cauzate de BCV din India au fost decese premature.
CAD malign la indienii tineri
Indienii sunt deosebit de sensibili la CAD prematură care duce la IAM la o vârstă mai fragedă. Într-un studiu efectuat pe 877 de pacienți cu CAD documentat angiografic în India, mai mult de jumătate dintre pacienți aveau <55 de ani și o treime aveau <45 de ani, cu o vârstă medie de 48 de ani. În ciuda vârstei fragede, boala cu mai multe vase (MVD) care include boala cu vase duble (DVD), boala cu trei vase (TVD) și boala principală stângă a fost găsită la 79% dintre pacienți. În plus, ateroscleroza coronariană a fost în general difuză cu mai multe locuri de obstrucție în majoritatea vaselor. Într-un alt studiu indian mare, vârsta medie a intervenției chirurgicale CABG a fost de 60 de ani; 6% din CABG au fost efectuate la cei cu vârsta <45 ani. „CAD malign” extrem de prematur este un termen inventat de Enas și Mehta în 1995, în care au evidențiat caracteristicile unice ale CAD la tinerii indieni. Cele 3 semne distinctive ale CAD maligne la indieni sunt (1) prematuritatea extremă, (2) severitatea extremă și (3) mortalitatea ridicată la o vârstă fragedă. Un element notabil, care poate fi considerat a patra trăsătură a CAD maligne, este faptul că factorii de risc stabiliți sunt la niveluri scăzute sau absenți.
CAD la tineri (cu vârsta <45 de ani la bărbați și <50 de ani la femei) este izbitor de mai frecventă la indieni – 10% până la 15% din totalul CAD – comparativ cu 2% – 5% raportat în populațiile occidentale.
Într-un studiu mare uniccentric al pacienților cu SCA (n = 8268) în India, 820 (10%) aveau vârsta <40 de ani (cu o vârstă medie de 35 de ani). În mod surprinzător, 611 (75%) dintre cei cu vârsta <40 de ani au avut STEMI.
În țările occidentale, studiile angiografice ale pacienților tineri cu IAM relevă o ateroscleroză coronariană mai puțin extinsă și mai puțin severă, adesea limitată la boala unui singur vas sau la nicio boală, rezultând un prognostic relativ bun pe termen scurt și pe termen lung. În contrast puternic, ateroscleroza coronariană la indienii tineri este agresivă din punct de vedere clinic, severă, extinsă, difuză și malignă, asemănând adesea cu tiparul de boală al persoanelor în vârstă. Aceste caracteristici se găsesc de obicei la pacienții cu diabet, dar sunt și frecvente la indienii tineri fără diabet. Acest fenomen poate fi numit artere coronare asemănătoare diabetului în absența diabetului. În general, TVD se găsește la aproape jumătate din toți indienii tineri și la o treime dintre femeile aflate în premenopauză supuse angiografiei coronariene pentru indicații clinice. Datele epidemiologice sugerează o relație complexă între factorii de risc, severitatea CAD și evenimentele CAD. Contrar noțiunii comune, indienii, în general, nu au artere coronare mici; numai indienii cu un habitus corporal mai mic au artere coronare mai mici. Dimensiunea arterei coronare, atunci când este indexată la suprafața corpului, nu este diferită statistic la bărbații și femeile indieni și în comparație cu caucazieni. Cu toate acestea, mulți sud-asiatici au ateroscleroză extinsă și difuză și o sarcină mai mare a plăcii în artere, care se poate masca și poate fi interpretată greșit ca artere coronare mici la angiografie. Dimensiunea arterei coronare, atunci când este indexată la suprafața corpului, nu este diferită statistic la bărbații și femeile indieni și în comparație cu caucazieni. Cu toate acestea, mulți sud-asiatici au ateroscleroză extinsă și difuză și o sarcină mai mare a plăcii în artere, care se poate masca și poate fi interpretată greșit ca artere coronare mici la angiografie. Dimensiunea arterei coronare, atunci când este indexată la suprafața corpului, nu este diferită statistic la bărbații și femeile indieni și în comparație cu caucazieni. Cu toate acestea, mulți sud-asiatici au ateroscleroză extinsă și difuză și o sarcină mai mare a plăcii în artere, care se poate masca și poate fi interpretată greșit ca artere coronare mici la angiografie.
Rate ridicate de mortalitate CAD
Diabetul și factorii de risc stabiliți insuficienti pentru a explica CAD malign
Deși factorii de risc modificabili stabiliți (dislipidemie, hipertensiune arterială, fumatul și diabetul) sunt, fără îndoială, contribuitori majori la CAD, ele nu explică pe deplin CAD malign la indienii tineri și indică prezența altor conducători. Aproximativ 25 – 30% dintre pacienții indieni cu CAD au colesterol total <150 mg/dl și/sau LDL<100 mg/dl. Nivelurile de colesterol și LDL-C la indienii cu și fără CAD sunt cu 20 – 30 mg/dl mai mici decât cele din omologii lor occidentali. Prevalența diabetului zaharat la indienii de toate vârstele este de 3-4 ori mai mare decât la albii din Marea Britanie și SUA. Deși diabetul este o contribuție majoră la CAD la persoanele de vârstă mijlocie, prevalența acestuia este scăzută, în intervalul de 5 – 15% la indienii tineri. În studiul INTERHEART, prevalența diabetului la sud-asiaticii cu vârsta <40 de ani a fost <1%.
În mod surprinzător, indienii dezvoltă mai multe anomalii metabolice și sindrom metabolic la un IMC mai mic. Dar prevalența ridicată a rezistenței la insulină, a sindromului metabolic și a diabetului nu a reușit să explice incidența crescută a CAD la indieni și alți sud-asiatici în studii prospective din Trinidad și Marea Britanie. În comparație cu albii, toate minoritățile din SUA au rate mai mari de diabet, dar rate mai mici de CAD, cu excepția indienilor.
Având în vedere o incidență atât de mare a bolilor cardiovasculare, avem nevoie de screening intens pentru prevenția primară.
Evaluarea riscului cardiovascular se poate face luând în considerare următorii parametri. Există factori de creștere a riscului pentru calcularea riscului clinician-pacient –
Istoric familial de CAD prematur (bărbați, vârsta <55 ani; femei, vârsta <65 ani)
Hipercolesterolemie primară (LDL-C, 160-189 mg/dL [4,1-4,8 mmol/L]; non-HDL-C 190-219 mg/dL [4,9-5,6 mmol/L]
Sindrom metabolic (circumferință crescută a taliei [prin puncte de tăiere adecvate din punct de vedere etnic], trigliceride crescute [>150 mg/dL, fără post], tensiune arterială crescută, glucoză crescută și HDL-C scăzut [<40 mg/dL la bărbați, <50 mg/dL la femei] sunt factori, un număr de 3 face diagnosticul)
Boală cronică de rinichi (rata de filtrare glomerulară estimată 15-59 ml/min/1,73 m2 cu noi fără albuminurie; netratată cu dializă sau transplant de rinichi)
Condiții inflamatorii cronice, cum ar fi psoriazisul, artrita reumatoidă, lupusul sau HIV/SIDA
Antecedente de menopauză prematură (înainte de vârsta de 40 de ani) și antecedente de afecțiuni asociate sarcinii care cresc riscul de CAD mai târziu, cum ar fi preeclampsia
Rasa/etnia cu risc ridicat (de exemplu, ascendența din Asia de Sud)
Lipide/biomarkeri : asociate cu risc crescut de CAD
- Indicii gleznă-brahial (<0,9)
